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细读条款避免纠纷保险合同暗含玄机

2019年04月10日 栏目:网络

细读条款避免纠纷保险合同暗含“玄机”保险条款向来以文如天书,为众多保户所诟病。钱某在医院被确诊为患了“骨髓增生异常综合征”(简称MDS)

细读条款避免纠纷保险合同暗含“玄机”

保险条款向来以文如天书,为众多保户所诟病。钱某在医院被确诊为患了“骨髓增生异常综合征”(简称MDS)。医生称此病“实质上就是癌症”,保险公司却拒赔,双方因此闹到了法院。经过一番折腾,钱某拿到了赔款,业内人士却建议保户,一定要详细阅读保险条款,以避免理赔时发生纠纷。

困在一个“或”字上

现年31岁的钱某是一名机关干部。2004年8月1日,钱某之妻李某经某人寿保险公司业务员介绍,为钱某买了一份该人寿保险公司毕生保险。双方约定:被保险人为钱某,年保险费1320元,缴费期限20年,基本保险金额2万元;合同有各有各的生活效期内,被保险人在合同生效(或复效)之日起180往后初次产生,并经保险人指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病,保险人则按基本保额的两倍支付重大疾病保险金;合同同时规定,重大疾病包括癌症。合同中对癌症的释义是:癌症是指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过量症,经病理检验肯定符合国家卫生部“过标疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤的疾病。

合同生效后,钱某之妻李某先后于2004年8月31日、2005年9月15日两次向保险公司缴纳每期保险费1320元。

2006年8月,钱某感觉身体不适,遂到医院作了检查,被确诊为患了“骨髓增生异常综合征”(简称MDS)。8月20日,钱某向保险公司提出重大疾病理赔申请,要求保险公司支付4万元保险金。

保险公司谢绝批准他的理赔申请,理由是终身保险条款规定,癌症是指组织细胞异常增生,且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过量症。而钱某所患的MDS症状是白血球过少而不是曾有一名教授给刚入学的新生出了一道测试题:一加一等于几?学生们一阵大笑之后想:这么简单的题过量,不属癌症中的“恶性白血球过量症”,故保险公司不应赔付。钱某随即提出,此终身保险条款对癌症释义时的用语为“或”,自己所患的MDS是血液系统的恶性肿瘤,虽然不符合释义的后半部分,但却符合前半部份,即“组织异常增生且有转移特性的恶性肿瘤”,应该归类于重大疾病。

闹上法庭

为弄清自己所患的MDS,钱某自费购置了许多医学方面的书籍,书中均将MDS归属于血液系统的恶性肿瘤项下。尔后,钱某又屡次和保险公司交涉,,该保险公司终究同意给付钱某保险金4万元。但保险公司的上级机关却以不符合重大疾病条件为由拒绝审批,导致钱某的理赔愿望再次落空。

钱某于2003年10月将该保险公司告上法庭,要求被告支付保险赔偿金4万元及利息。

当地人民法院审理后,判被告作为保险合同的实际履行方应当依照合同约定支付基本保额2万元两倍的保险金额。

本案中,原告于2006年8月20日向被告提出理赔申请,被告应当及时作出属于保险事故的核定,并按《保险法》规定在与原告达成理赔协议10日内,实行给付保险金义务。因被告未及时实行该项义务,故应自2006年8月31日起赔偿原告的利息损失。法院作出判决:被告某人寿保险公司于判决生效后10日内赔付原告钱某保险金4万元整,并按中国人民银行同期贷款利率支付原告自2006年8月31日至保险金付清之日止的利息损失。

一审判决后,原被告双方均未提起上诉,判决已发生法律效力。保险公司随后将生效判决实行终了。

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